Crescita e nutrizione nel singolo e nelle comunità

Crescita e condizioni ambientali
L’accrescimento staturo-ponderale è influenzato da numerosi fattori ed in modo particolare dallo stato di nutrizione. E’ noto, per esempio, che la malnutrizione materna impedisce una normale crescita fetale determinando un basso peso alla nascita. Dove la malnutrizione non è diffusa, come negli USA, la differenza fra il peso alla nascita dei figli delle classi agiate e quello dei figli delle classi povere è lieve e si annulla se si eliminano cause quali la statura della madre (maggiore nelle classi privilegiate) e alcuni particolari comportamenti (fumo, alcool, droga, assenza di cure prenatali, età precoce per una gravidanza). Questa differenza è invece elevata dove la malnutrizione è presente, come in India, dove il peso medio alla nascita nelle classi privilegiate è superiore a 3100 g e quello nelle classi inferiori non raggiunge 2800 g. Il peso alla nascita è in rapporto non solo con fattori razziali ed etnici ma anche con fattori socio-ambientali; così quando le condizioni ambientali diventano sufficientemente buone il peso medio alla nascita di popolazioni della medesima razza, viventi in paesi diversi sotto molti punti di vista, tende verso valori analoghi; per esempio le distribuzioni di frequenze del peso alla nascita di gruppi di popolazione urbana cinese sono molto simili a quelle di cinesi che vivono da più generazioni negli USA.
Anche la crescita successiva, nei primi anni di vita, è influenzata dalle condizioni socio-economiche; è stato osservato che fra i bambini ben nutriti d’Europa, America latina, Africa, India vi sono differenze minime, mentre all’interno del medesimo gruppo etnico le differenze fra le classi sociali sono spesso rilevanti.

Stato nutrizionale di una popolazione
Quando si parla di stato nutrizionale di una popolazione ci si riferisce o alla qualità, alla quantità e ai rapporti reciproci dei nutrienti assunti mediamente dalla popolazione, basandosi essenzialmente sui consumi e abitudini alimentari, oppure allo stato fisico indicativo del livello nutrizionale medio della popolazione.
Lo studio dello stato di nutrizione utilizzando l’assunzione di nutrienti è in realtà scarsamente indicativo specie nelle popolazioni dove esistono notevoli differenze tra le varie classi sociali e/o dove vi sono abitudini alimentari diversificate, legate spesso a motivi religiosi. Lo studio dello stato fisico è, invece, in grado di fornire utili informazioni, specialmente se condotto sulla popolazione infantile, considerata la notevole influenza svolta dallo stato di nutrizione sulla crescita staturo-ponderale.
Se per un singolo individuo la valutazione dello stato di nutrizione si basa essenzialmente sull’osservazione clinica del medico e sulla determinazione della concentrazione ematica di particolari sostanze, nello studio di popolazioni sono generalmente utilizzate esclusivamente le misure antropometriche e tra queste quelle per le quali è possibile ottenere una elevata attendibilità come statura, peso, circonferenza cranica, spessore delle pliche cutanee
La valutazione della crescita mediante le misure antropometriche si basa sul confronto con una popolazione di riferimento che può essere la popolazione locale o un’altra ritenuta in buono stato di nutrizione. In una popolazione dove i soggetti appartenenti alle classi sociali più elevate sono abbastanza numerosi questi possono essere presi come popolazione di riferimento per valutare lo stato fisico degli altri; dove tutta o quasi la popolazione è o si presume che sia in un cattivo stato nutrizionale, bisogna assumere un’altra popolazione di riferimento. Quando invece si osserva nel tempo una popolazione, come nel caso di un programma alimentare in cui si fornisce un supplemento di nutrienti, non è necessario riferirsi a norme, potendo confrontare direttamente i risultati ottenuti prima e dopo l’intervento. I risultati tuttavia devono essere confrontati anche con gli obiettivi prefissati che possono essere per esempio raggiungere una statura pari al 25° percentile o a un peso medio non inferiore al 90% del peso mediano della popolazione di riferimento.
Nei casi estremi di grave deperimento fisico, in situazioni di evidenti deficienze nutritive, quali si osservano in alcune popolazioni di Africa, Asia, America del sud, il rapporto fra stato nutrizionale e alterazioni somatiche è evidente. È più difficile evidenziarlo quando si passa a situazioni come quelle dei paesi occidentali, perché il deficit nutrizionale agisce generalmente in associazione con altri fattori di natura sociale (degrado, disagio psicologico grave, sovraffollamento, scarse condizioni igieniche ecc.) e, talvolta, con situazioni psicologiche e comportamentali della famiglia.
Una grave insufficienza sul piano dei rapporti emozionali interpersonali, specie nella prima parte della vita, con la madre e il padre e successivamente con le altre persone significative, quali parenti, compagni, insegnanti, può determinare un marcato rallentamento della crescita staturo-ponderale: “bassa statura psico-sociale”.

Cinetica della crescita e condizioni socio-economiche
Una maggiore sensibilità alle condizioni ambientali negative e quindi anche alle condizioni di nutrizione è manifestata dalla cinetica della crescita. In condizioni ambientali negative, infatti, l’analisi della cinetica della crescita può mettere in rilievo due particolari fenomeni: stunting, ovvero rallentamento della crescita staturale, e wasting, cioè diminuzione del peso in relazione alla statura. Nonostante che stunting e wasting siano dovuti alle medesime cause, essi non sono sempre strettamente correlati. Il primo fenomeno è frutto di una serie cumulativa di episodi di stress che conducono a una riduzione della velocità di crescita e che non sono stati successivamente compensati da un adeguato catch-up growth (recupero di crescita), mentre wasting riflette soprattutto la presenza di episodi di stress all’epoca del rilievo delle misure. Gravi problemi cronici determinano contemporaneamente entrambe le condizioni; fatti acuti determinano wasting anche in bambini senza o con lieve stunting. Ad esempio la lunghezza dei bambini dei paesi in via di sviluppo, nei primi mesi di vita, è generalmente vicina al 50° percentile degli standard statunitensi, si riduce progressivamente fra il 3° e il 6° mese, continuando a diminuire fino al 3° anno, quindi si mantiene bassa in maniera stazionaria.
Si può dire che nei paesi sottosviluppati dopo un breve periodo dopo la nascita in cui i bambini sono in buone condizioni di nutrizione, lo stato nutrizionale si deteriora rapidamente raggiungendo il minimo nel secondo anno di vita. Il rallentamento di crescita dei primi anni di vita è causa della minore statura adulta media delle popolazioni dei paesi in condizioni socio-economiche estremamente disagiate; i soggetti che subiscono il maggior rallentamento sono quelli che da adulti risulteranno più bassi. Situazioni analoghe sono state rilevate in gruppi di soggetti affetti da alcune malattie come la leucemia linfatica acuta in trattamento chemioterapico, la malattia celiaca prima della dieta priva di glutine e nelle fasi di scompenso di molte malattie croniche dell’infanzia.
Luca Tafi

Il trattamento del dolore nel bambino

Per molti anni il problema del dolore in pediatria è stato sottovalutato se non negato. Solo recentemente pregiudizi come quello che i neonati non avvertano dolore, per immaturità del sistema nervoso e per mancanza di esperienze precedenti, sono stati finalmente superati.
Peraltro il controllo del dolore in ambito pediatrico può risultare impegnativo. Il bambino può negare di avere dolore per paura delle misure che verrebbero adottate, oppure può essere difficile distinguere tra dolore e paura; particolarmente ingannevole è il bambino estremamente sofferente così da essere completamente areattivo. Perciò la misura del dolore, differente nelle varie età pediatriche, costituisce parte integrante di un trattamento antalgico. L'utilizzo di parametri comportamentali (pianto, atteggiamento posturale, smorfie) e fisiologici (frequenza cardiaca, ritmo respiratorio, sudorazione) è particolarmente adeguato per bambini di età prescolare e preverbale, mentre scale analogiche di autovalutazione come quelle numeriche (da zero a dieci: 0=niente dolore, 10=dolore fortissimo) vengono utilmente impiegate per bambini di età superiore.
Alcuni principi basilari devono essere sempre considerati nell'approccio al bambino con dolore o al quale devono essere praticate procedure dolorose. È essenziale informare il bambino (e i genitori) parlando un linguaggio adeguato all'età. Un esempio può essere quello di utilizzare bambole per illustrare al bambino le procedure a cui verrà sottoposto o mostrare al bambino la sala operatoria il giorno prima dell'intervento.
Regola, che purtroppo viene spesso disattesa, è quella di non ingannare il bambino: frasi tipo "non sentirai niente", prima di una iniezione, sono assolutamente da evitare; è vantaggioso coinvolgere il bambino offrendo, se è possibile, più opzioni, come la scelta del tipo di induzione dell'anestesia (a maschera o endovenosa) o più semplicemente se preferisce l’eventuale farmaco per sciroppo o per supposta.
Altra raccomandazione è quella di non allontanare i genitori la cui collaborazione è invece da ricercare; sono infatti le persone che conoscono meglio il bambino e che il bambino conosce meglio e delle quali si fida.
Creare un ambiente il più possibile gradevole, magari semplicemente permettendo al bambino di portare con sé un gioco o il peluche preferito. Combattere il dolore significa anche minimizzare le procedure invasive, come l'abolizione degli esami preoperatori di routine per gli interventi di piccola chirurgia nei bambini sani o programmare una adeguata analgesia prima di eventuali procedure dolorose come la semplice ed efficace l'applicazione di pomate anestetiche prima di incannulamenti venosi.
Nelle somministrazioni di farmaci evitare le vie dolorose: preferendo quando è possibile la via orale, rettale e inalatoria. Non sottodosare i farmaci analgesici per paura degli effetti collaterali e impostare una terapia a tempo e non a domanda: prevenire il dolore riduce il fabbisogno di farmaco e garantisce un maggiore comfort.
Oltre all'approccio farmacologico possono essere vantaggiosamente impiegate anche tecniche non farmacologiche, comunque aggiuntive e non sostitutive delle prime. Sono tecniche psicologiche per il controllo del dolore, che possono essere insegnate facilmente ai bambini e ai genitori, utilizzabili sia nel dolore da procedure (prelievi, incannulamenti venosi) che nel dolore cronico (dolore oncologico, fibrosi cistica, anemia falciforme, cefalea). Lo scopo è quello di focalizzare la mente del bambino e la sua attenzione lontano dallo stato fisico di dolore. Distrazione, rilassamento muscolare e immaginazione guidata sono tecniche utilizzabili anche nei bambini più piccoli. Veri e propri trucchi come far osservare, o meglio far fare, al bambino le bolle di sapone catturano l'attenzione del bambino diminuendone la paura. Guidare la respirazione può risultare efficace nel ridurre ansia e dolore. È noto inoltre che lo stato di tensione amplifica la sintomatologia dolorosa cosicché il rilassamento muscolare può dimostrarsi di ausilio. Una sorta di autoanalgesia può essere raggiunta dai bambini più grandi grazie a tecniche di visualizzazione: l'ansia e il dolore vengono superati guidando il bambino ad immaginare un luogo o una situazione preferita. La capacità di immaginazione dei bambini è straordinariamente potente arrivando anche a vere e proprie desensibilizzazioni di aree cutanee, come nella tecnica del guanto magico per gli incannulamenti venosi.
Le tecniche non farmacologiche richiedono una conoscenza precedente del bambino e della famiglia e devono essere sempre seguite da verifica, cioè bisogna chiedere al bambino come è andata, il suo gradimento o non gradimento. Questo confronto non solo aumenta il coinvolgimento del bambino stesso e la sua collaborazione, ma è essenziale per ottenere informazioni utili per il lavoro successivo (feedback).
Concludendo, il controllo del dolore in età pediatrica non può essere affrontato in maniera improvvisata, ma deve essere programmato e personalizzato. Particolarmente utile appare lo sviluppo di “Servizi del dolore pediatrici”, team multidisciplinari impegnati sia nell'assistenza al paziente che nella formazione del personale sanitario e non.
Giuliana Fognani