mercoledì, ottobre 12, 2011

Semeiotica Auxologica

Riportiamo la Premessa del libro del prof. Ivan Nicoletti "Semeiotica Auxologica per il monitoraggio della crescita e dei suoi disturbi", Edizioni Centro Studi Auxologici, Firenze 2010, Nicomp LE ISBN 978-88-87814-96-5 € 28

Premessa

L' auxologia, in un trattato del 1965, veniva da Giovanni De Toni definita "scienza che studia le modalità dell'accrescimento [dell'essere umano] e le condizioni che possono favorirlo, oppure all'incontro ostacolarlo". Una definizione biologica che fa riferimento a tutto l'arco evolutivo dalla fecondazione all'età adulta, e include il rapporto fra crescita e ambiente, con una estensione, pertanto, dal biologico e medico al sociale. Negli ultimi decenni del secolo scorso l'interesse per l'auxologia si è diffuso fino a coinvolgere - come scrive James M. Tanner (1988) - "oltre a antropologi fisici, pediatri e qualche psicologo, anche endocrinologi, genetisti, biologi dello sviluppo, medici di salute pubblica, insegnanti di educazione fisica, insegnanti in generale, economisti e storici". I rapporti sempre più evidenti fra crescita e condizioni socioeconomiche della popolazione hanno consentito di individuare, nel miglioramento dello sviluppo dei bambini, un indice generale di avanzamento delle condizioni socioeconomiche dell'intera popolazione.
Su questo vasto scenario, il dominio al quale appartiene la materia del libro è l'auxologia clinica, in particolare la semeiotica auxologica, insieme di modalità di utilizzo clinico della auxologia. Semeiotica della crescita per pediatri di famiglia e clinici, pediatri endocrinologi, ginecologi dell'infanzia e dell'adolescenza, medici sportivi, professionisti che svolgono nella collettività la funzione di monitoraggio dello sviluppo dei bambini e degli adolescenti.
Il filo conduttore del testo si snoda dalla diagnosi di normalità alla diagnosi delle anomalie e malattie dello sviluppo. Innanzitutto, quindi, una metodologia per valutare se un bambino, un adolescente cresce sano, secondo la norma; una metodica basata su dati di osservazione e misurazioni raccolti dal medico, senza ricorrere a ricerche di laboratorio o a esami specialistici; al tempo stesso la possibilità di diagnosi precoce di disturbi della crescita e di conseguente adeguata terapia. Infine, una semeiotica che riguardi anche i soggetti con malattie croniche che hanno pure conseguenze sullo sviluppo (un esempio per tutte, le malattie renali e le cardiopatie croniche).

Il volume si compone di due parti (ciascuna con tre capitoli) e un’appendice: la prima parte riguarda la valutazione della crescita, la seconda le alterazioni della crescita, l’appendice comprende standard di crescita e un metodo per la valutazione della maturazione scheletrica.
Il capitolo 1 descrive le fasi caratteristiche dell’accrescimento somatico, le modalità di rilevazione e valutazione delle principali misure del bambino, la metodica per la costruzione delle carte auxologiche, le nozioni di biometria e statistica medica indispensabili per l’auxologia.
Il secondo capitolo tratta, con i metodi della moderna biometria, il tema dei tre grandi cicli dello sviluppo fisico (infanzia, fanciullezza e adolescenza), assumendo la statura come misura indicativa del processo di crescita globale. La trattazione parte dall’assunto che per osservare con migliore dettaglio l’andamento della crescita si devono riportare da un lato le stature raggiunte ad età successive (le “distanze”, in gergo auxologico), dall’altro gli incrementi annui della statura (le “velocità grezze”). Esaminando i grafici di molti soggetti i biostatistici hanno costruito modelli della crescita, atti a creare curve che pongono in luce le regolarità della crescita da porre in relazione con aspetti clinici e endocrinologici. Il primo e l’ultimo paragrafo consentono di acquisire i concetti basilari della modellizzazione; i paragrafi intermedi sono utili a chi volesse approfondire le caratteristiche matematiche dei vari modelli e le differenze fra essi.
Il capitolo 3 è dedicato alla maturazione scheletrica o ossea, la cui determinazione è di primaria importanza per la diagnosi auxologica. Il medico, per giudicare se il soggetto che sta esaminando presenta un grado di maturazione scheletrica nella media, anticipato o ritardato, può utilizzare il metodo di valutazione della maturazione ossea riportato in Appendice. Esso è di facile applicazione, e in uso da molti anni presso vari centri di auxologia, con risultati soddisfacenti. Nel capitolo figurano anche considerazioni sul grado di maturazione ossea come indice di età cronologica (par. 3.8), sulla relazione fra maturazione scheletrica e predizione della statura adulta (par. 3.9) e performance sportiva (par. 3.10).
La seconda parte riguarda le alterazioni dello sviluppo, alcune delle quali sono costituzionali o comunque non definibili propriamente patologiche, altre nettamente patologiche. I capitoli indicano il procedimento per giungere a una diagnosi certa o almeno estremamente probabile, tenendo presenti le classificazioni, in parte originali, delle alterazioni della statura, della composizione corporea e dello sviluppo puberale.
Il capitolo 4 espone le alterazioni della statura (bassa e alta statura), con particolare riferimento alla statura bersaglio e range bersaglio, indicativi del patrimonio genetico, al grado di maturazione ossea e all’andamento della curva di crescita. La statura è alterata in moltissime sindromi caratterizzate da gravissime malformazioni presenti fin dalla nascita, che costituiscono l’oggetto di altri settori della medicina; esse non vengono pertanto considerate in questa sede.
Il capitolo 5 tratta i metodi antropometrici atti a misurare la massa grassa e riporta i più recenti standard italiani e internazionali.
Il capitolo 6 riguarda lo sviluppo puberale e le sue alterazioni. Può essere di particolare interesse, oltre che per i pediatri, per gli endocrinologi e i ginecologi dell’infanzia e dell’adolescenza, poiché la valutazione auxologica contribuisce validamente alla decisione se trattare o no una pubertà anticipata o una pubertà precoce o un ritardo puberale. Vengono riportati considerazioni e suggerimenti metodologici tratti dall’esperienza clinica e le tabelle percentiliche italiane relative ai vari stadi di sviluppo dei caratteri sessuali secondari.

Il testo è corredato di numerose Note e di una Appendice che comprende, come già accennato, carte auxologiche e un metodo di valutazione della maturazione scheletrica. Delle carte auxologiche alcune sono tratte da ricerche su popolazione italiana (Nicoletti et al, 1992; Bertino et al, 2004; Cacciari et al, 2006), altre sono standard della Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO, 2006; 2007), utilizzabili per la valutazione di soggetti non italiani.
Le Note e l’Appendice rendono il testo uno strumento di per sé sufficiente a precise esigenze diagnostiche.

La musica è finita?

"Il nuovo" in forma cartacea non uscirà più, la crisi non ci ha risparmiato. Continueremo, comunque, a pubblicare su questo blog con una maggiore continuità, iniziando con un articolo sulla musica destinato al giornale.

La musica è finita?

Ecco...
la musica è finita,
gli amici se ne vanno,
che inutile serata, amore mio,
ho aspettato tanto per vederti
ma non è servito a niente.

(Nicola Salerno - Franco Califano - Umberto Bindi)

Chi di voi ricorda questa splendida canzone portata al successo da Ornella Vanoni ma cantata anche da Mario Guarnera, Franco Califano, Mina, Massimo Ranieri, Umberto Bindi, Orietta Berti e addirittura, in una versione inglese intitolata Our Song, da un insospettabile Robert Plant pre Led Zeppelin.
E se la musica fosse finita veramente?
Molti segnali lo fanno credere, certamente non la musica in senso lato bensì la musica come la intendiamo noi e come siamo stati abituati ad intenderla. Cioè la composizione musicale allo stato puro, destinata unicamente all’ascolto e non a elemento di decoro per altri tipi di manifestazione.
Il concetto di musica come ascolto ricreativo è comunque relativamente recente ed è riconducibile al rinascimento, laddove in precedenza era legata ad altri aspetti della connivenza sociale: presso gli ebrei le orchestrine suonavano in occasione dei matrimoni e di altri festeggiamenti, presso i greci i gruppi musicali sottolineavano le azioni degli attori nei teatri, presso i romani le bande seguivano d’appresso la marcia degli eserciti, senza contare il ruolo avuto dalla musica sia nella preghiera sia nei baccanali goliardici e profani.
Ma anche dopo il rinascimento è proseguito un utilizzo della musica quale accessorio, ad esempio nelle feste da ballo o attraverso fenomeni particolari come la tafelmusik (una musica da tavola utilizzata come sottofondo durante feste e banchetti).
Un cambiamento radicale s’è poi avuto con l’avvento della società industriale, mentre la nobiltà di fatto sponsorizzava (e manteneva) i musicisti a puro scopo filantropico, e/o per soddisfare la propria passione per le arti, con l’avvento della borghesia si è affermato il nuovo concetto di musica quale fenomeno commerciale (le istituzioni pubbliche e numerose fondazioni hanno tentato di sostituire il ruolo svolto in passato dalla nobiltà con risultati altalenanti).
È così che per i musicisti, e per gli artisti in generale, s’è reso necessario lavorare su più fronti per una pura questione di sopravvivenza. Il musicista americano Charles Ives risolse la questione attraverso la dicotomia assicuratore (come lavoro) / musicista (nel tempo libero). Altri si sono piegati alle nuove regole del sistema lavorando per il cinema, la televisione e la pubblicità. Per tutte quelle situazioni, cioè, che abbisognano di una musica quale accessoriato.
Lo sviluppo dei sistemi informatici ha poi portato ad un ulteriore aumento di quei meccanismi, dai videogiochi alle sonerie dei cellulari, che necessitano di una propria colonna sonora.
Quello che si va così configurando è un tipo di musicista che sembra conoscere, più ancora del pentagramma, i meccanismi della programmazione elettronica.
La musica che ci attende sembra quindi essere più che altro un accompagnamento alle nostre azioni quotidiane e, perché no, anche qualcosa studiato appositamente per conciliare e rendere più rilassante il nostro sonno.
E, indovinando anche quale sarà il funzionamento del mondo computerizzato, non si presenterà più come opera compiuta ma come un abbozzo destinato ad essere modificato a proprio gusto, uso e consumo durante il suo passaggio di mano in mano. Quello che oggi viene definito remix altro non sarebbe così altro che una prefigurazione di quello che sarà il prossimo futuro.
Ma in fondo è in questo modo, con le progressive modifiche avvenute durante il passaparola, che in passato si sono formate le più inossidabili leggende.
E quindi, seppure alcuni meccanismi possano essere trasferiti da un settore all’altro delle attività umane, alla fin fine non c’è niente di nuovo.
Quale modo migliore di chiudere questo breve excursus con il testo di un'altra nota canzone (con la quale I Camaleonti si piazzarono terzi al Cantagiro del 1967) che ben sintetizza quello che ho scritto e quello che intendo dire:
non c'è niente di nuovo
alla luce del sole
le rose sono sempre rosse
e verdi, i prati
non c'è niente di nuovo
per le strade del mondo
chi sogna resta
sempre indietro
e crede di vivere.
(Daniele Pace – Mario Panzeri)
Etero Genio

domenica, ottobre 02, 2011

Le modificazioni morfostrutturali del cervello che avvengono in adolescenza possono spiegare i tratti comportamentali tipici di quest'età?

L’adolescenza è stata definita come il periodo di transizione che caratterizza il passaggio dall’infanzia all’età adulta. Durante questo periodo, gli individui acquisiscono le capacità necessarie per condurre un' esistenza relativamente indipendente dalla realtà familiare e una vita sessualmente attiva. Nella specie umana, l’acquisizione di queste abilità richiede dei cambiamenti a livello delle sfere cognitiva, emotiva e sociale, che agiscono in sinergia con cambiamenti concomitanti a livello biologico e ambientale.
L’opinione degli psichiatri e psicologi riguardo alla valutazione dell’adolescenza non è affatto concorde, soprattutto in ambito emotivo.
Anna Freud, Blos ed Erikson, pur con delle differenze, hanno evidenziato dalla prospettiva psicoanalitica come i compiti che l’adolescente si sente chiamato ad affrontare siano estremamente ardui: la ricerca di una propria identità attraverso le difficoltà connesse con l’affiorare degli impulsi sessuali, i cambiamenti esplosivi cui il corpo va incontro, lo svolgersi della seconda fase del processo di separazione individuazione, la conseguente emancipazione dal rapporto triangolare edipico coi genitori, il confronto coi pari che assume un’importanza primaria, la ristrutturazione del sé ideale e le nuove richieste imposte dal mondo degli adulti caratterizzano quest’età di passaggio e la popolano di insidie e ostacoli al punto che Laufer & Laufer parlano di un vero e proprio break down, punto di rottura, che per sua natura racchiude in se i germi di un possibile esito destrutturante.
Dall’altro lato c’è un punto di vista del tutto diverso, proprio della life-span developmental psychology (Baltes et al., 1980; Rutter et al. 1992), da cui scaturisce una visione dell’intero sviluppo dell’individuo come un susseguirsi fisiologico di fasi di progresso e ritiro, di apertura e regressione, di continuità e cambiamenti, in cui l’adolescenza rappresenta una naturale tappa, certamente ricca di mutamenti rapidi e nuove sfide, che però non assumono una connotazione necessariamente negativa né appaiono minacciosi e critici come nella visione descritta precedentemente.
Questi convinzioni sostanzialmente antitetiche, insieme con la diffusione delle moderne tecniche di neuroimaging e alla recente formulazione di strumenti di valutazione empirica dell’esperienza emotiva, hanno favorito il fiorire di studi sulle emozioni in età adolescenziale.
L'intento dello studio è di avvalersi delle più recenti evidenze ottenute nelle ricerche neurologiche per tentare di delineare come lo sviluppo neurologico, particolarmente intenso in questa fase della crescita, possa in parte offrire una spiegazione di alcuni particolari elementi distintivi del comportamento adolescenziale.
Dal punto di vista neurologico, lo sviluppo in termini morfologici, differenziativi e funzionali di alcune aree corticali tra cui quella prefrontale, che s’intensifica particolarmente in adolescenza e infine si completa intorno ai venti anni, rende ragione insieme naturalmente con l’accumularsi delle esperienze di vita, dell’aumento delle competenze cognitive e delle strategie di coping dell’individuo: l’adolescente rispetto al bambino ha un’accresciuta possibilità di valutare i diversi stimoli offerti dall’ambiente e di riflettere su di essi. Inoltre, ammesso l’innegabile ruolo che ha l’ambiente nello stimolare e favorire l’articolazione della vita emotiva dell’individuo nel corso della crescita, in adolescenza si può parlare a ragione di un moltiplicarsi di occasioni di sviluppo delle emozioni: sia dal punto di vista qualitativo che quantitativamente il “debutto” autonomo in società che avviene in questa età offre situazioni di incontro, confronto e scontro con figure diverse da quelle familiari e in contesti che spesso prevedono l’assenza di figure adulte di controllo (insegnanti, tutori, etc). Se si accetta l’idea dell’emozione innanzitutto come “risposta al nuovo”, è chiaro che in questa fase si modificherà grandemente la possibilità del verificarsi e la natura stessa delle esperienze emotive.

Le tecniche di neuroimaging strutturale e funzionale hanno permesso negli ultimi anni di ottenere informazioni fondamentali riguardo alla maturazione cerebrale e le prime evidenze hanno permesso la formulazione di ipotesi che traducono i cambiamenti strutturali e funzionali nei correlati comportamentali tipici dell’adolescenza.
Durante l’adolescenza si osserva un cambiamento del rapporto tra materia grigia, indice di densità cellulare delle fibre non mielinizzate, e materia bianca, indice di mielinizzazione (Paus et al., 1999; Dahl, 2001 Gogtay et al., 2004; Mabbot et al., 2006): queste modificazioni potrebbero essere l’espressione della combinazione dei processi di mielinizzazione e di potatura che avvengono in quest’età. La mielinizzazione consente una comunicazione più rapida tra le diverse regioni cerebrali mentre la potatura permette una codificazione neurale più efficiente: questi fenomeni potrebbero almeno parzialmente rendere ragione della diminuzione del tempo di reazione e dell’attività di manipolazione cognitiva che si osservano in adolescenza. Le modificazioni strutturali avvengono in un arco di tempo protratto ed hanno un andamento che sembra progredire dalle aree posteriori a quelle anteriori e dorsali così che la perdita di materia grigia nella regione parietale risulta più spiccata dall’infanzia all’adolescenza mentre la materia grigia della regione prefrontale diminuisce più marcatamente tra l’adolescenza e l’età adulta (Sowell et al., 2004; Gogtay et al., 2006) . Le modificazioni delle strutture sottocorticali non sono state ancora pienamente delucidate, pur tuttavia è stata dimostrata una diminuzione del volume striatale con il progredire dell’età mentre non sono stati osservati significativi cambiamenti del volume ippocampale.

Le prime evidenze di neuroimaging funzionale sembrano supportare il modello triadico di Ernst (2006) che ipotizza uno squilibrio funzionale tra corteccia prefrontale mediale/ventrale, lo striato ventrale e l'amigdala. La corteccia prefrontale mediale ha un ruolo di supervisione, l’amigdala media i comportamenti di evitamento mentre lo striato ventrale è responsabile dell’approccio comportamentale attivo. Questi tre sistemi fisiologicamente nell’adulto agiscono in equilibrio e assolvono le loro funzioni in cooperazione tra di loro. Il modello a priori di Ernst si basa sulle teorie evoluzionistiche: esso ipotizza che il cervello degli adolescenti sia sottoposto a cambiamenti unici che promuovono comportamenti adattativi e favorevoli ai fini della riproduzione. L’adolescenza è infatti il periodo in cui l’individuo inizia a rendersi indipendente dalla famiglia, acquisendo gradualmente l’autonomia necessaria a soddisfare i criteri per rivestire un ruolo di adulto in termini di vita sociale e sessuale. Lo squilibrio tra i tre sistemi menzionati potrebbe in parte essere responsabile dei comportamenti impulsivi di allontanamento dalla famiglia, che favoriscono la possibilità di intessere nuove relazioni con l’altro e con una prospettiva ancora più ampia promuovono l’accoppiamento e la diversità genetica della specie. I comportamenti di ricerca della novità e di assunzione del rischio facilitano la transizione all’età adulta. Queste premesse teoriche sono state confermate dagli studi di neuroimaging riguardanti questi tre sistemi: è stato evidenziato che in seguito a stimoli di rewarding (ricerca del piacere) lo striato ventrale si attiva più marcatamente negli adolescenti rispetto agli adulti (Galvan et al., 2006) e che gli adolescenti. attivano una minore porzione della corteccia prefrontale mediale e orbitofrontale (Eshel et al., 2007) Le acquisizioni coronali e sagittali della SPM99 T1 MRI brain, mostrano l’attivazione maggiore negli adulti di quei loci che regolano le funzioni di decision making (presa di una scelta). Questi loci si trovano nella corteccia prefrontale ventrolaterale e orbitofrontale di sinsitra e nella corteccia cingolata anteriore (Eshel et al., 2007)
Conclusioni
In conclusione, si può affermare che gli studi di neuroimaging morfologico e funzionale supportano l'ipotesi secondo la quale le sostanziali modificazioni che avvengono durante il periodo dell'adolescenza, in sinergia con i nuovi stimoli ambientali e con le nuove richieste del contesto, possano tradursi nei comportamenti e negli atteggiamenti tipici di quest'età. Tali comportamenti, favorsicono l'allontanamento dalla famiglia, la ricerca del piacere e l'apertura verso nuove relazioni: è evidente che dal punto di vista psichico e con una prospettiva rivolta all'individuo, questi comportamenti determinano il passaggio all'età adulta mentre da un punto di vista biologico ed evoluzionistico risultano adattativi e vantaggiosi per la variabilità genetica e la prosecuzione della specie.
Arianna Marconi, Dipartimento di Scienze Neurologiche, Psichiatriche e Riabilitative dell'Età Evolutiva. Policlinico Umberto I, Roma.