venerdì, novembre 03, 2006

Il trattamento del dolore nel bambino

Per molti anni il problema del dolore in pediatria è stato sottovalutato se non negato. Solo recentemente pregiudizi come quello che i neonati non avvertano dolore, per immaturità del sistema nervoso e per mancanza di esperienze precedenti, sono stati finalmente superati.
Peraltro il controllo del dolore in ambito pediatrico può risultare impegnativo. Il bambino può negare di avere dolore per paura delle misure che verrebbero adottate, oppure può essere difficile distinguere tra dolore e paura; particolarmente ingannevole è il bambino estremamente sofferente così da essere completamente areattivo. Perciò la misura del dolore, differente nelle varie età pediatriche, costituisce parte integrante di un trattamento antalgico. L'utilizzo di parametri comportamentali (pianto, atteggiamento posturale, smorfie) e fisiologici (frequenza cardiaca, ritmo respiratorio, sudorazione) è particolarmente adeguato per bambini di età prescolare e preverbale, mentre scale analogiche di autovalutazione come quelle numeriche (da zero a dieci: 0=niente dolore, 10=dolore fortissimo) vengono utilmente impiegate per bambini di età superiore.
Alcuni principi basilari devono essere sempre considerati nell'approccio al bambino con dolore o al quale devono essere praticate procedure dolorose. È essenziale informare il bambino (e i genitori) parlando un linguaggio adeguato all'età. Un esempio può essere quello di utilizzare bambole per illustrare al bambino le procedure a cui verrà sottoposto o mostrare al bambino la sala operatoria il giorno prima dell'intervento.
Regola, che purtroppo viene spesso disattesa, è quella di non ingannare il bambino: frasi tipo "non sentirai niente", prima di una iniezione, sono assolutamente da evitare; è vantaggioso coinvolgere il bambino offrendo, se è possibile, più opzioni, come la scelta del tipo di induzione dell'anestesia (a maschera o endovenosa) o più semplicemente se preferisce l’eventuale farmaco per sciroppo o per supposta.
Altra raccomandazione è quella di non allontanare i genitori la cui collaborazione è invece da ricercare; sono infatti le persone che conoscono meglio il bambino e che il bambino conosce meglio e delle quali si fida.
Creare un ambiente il più possibile gradevole, magari semplicemente permettendo al bambino di portare con sé un gioco o il peluche preferito. Combattere il dolore significa anche minimizzare le procedure invasive, come l'abolizione degli esami preoperatori di routine per gli interventi di piccola chirurgia nei bambini sani o programmare una adeguata analgesia prima di eventuali procedure dolorose come la semplice ed efficace l'applicazione di pomate anestetiche prima di incannulamenti venosi.
Nelle somministrazioni di farmaci evitare le vie dolorose: preferendo quando è possibile la via orale, rettale e inalatoria. Non sottodosare i farmaci analgesici per paura degli effetti collaterali e impostare una terapia a tempo e non a domanda: prevenire il dolore riduce il fabbisogno di farmaco e garantisce un maggiore comfort.
Oltre all'approccio farmacologico possono essere vantaggiosamente impiegate anche tecniche non farmacologiche, comunque aggiuntive e non sostitutive delle prime. Sono tecniche psicologiche per il controllo del dolore, che possono essere insegnate facilmente ai bambini e ai genitori, utilizzabili sia nel dolore da procedure (prelievi, incannulamenti venosi) che nel dolore cronico (dolore oncologico, fibrosi cistica, anemia falciforme, cefalea). Lo scopo è quello di focalizzare la mente del bambino e la sua attenzione lontano dallo stato fisico di dolore. Distrazione, rilassamento muscolare e immaginazione guidata sono tecniche utilizzabili anche nei bambini più piccoli. Veri e propri trucchi come far osservare, o meglio far fare, al bambino le bolle di sapone catturano l'attenzione del bambino diminuendone la paura. Guidare la respirazione può risultare efficace nel ridurre ansia e dolore. È noto inoltre che lo stato di tensione amplifica la sintomatologia dolorosa cosicché il rilassamento muscolare può dimostrarsi di ausilio. Una sorta di autoanalgesia può essere raggiunta dai bambini più grandi grazie a tecniche di visualizzazione: l'ansia e il dolore vengono superati guidando il bambino ad immaginare un luogo o una situazione preferita. La capacità di immaginazione dei bambini è straordinariamente potente arrivando anche a vere e proprie desensibilizzazioni di aree cutanee, come nella tecnica del guanto magico per gli incannulamenti venosi.
Le tecniche non farmacologiche richiedono una conoscenza precedente del bambino e della famiglia e devono essere sempre seguite da verifica, cioè bisogna chiedere al bambino come è andata, il suo gradimento o non gradimento. Questo confronto non solo aumenta il coinvolgimento del bambino stesso e la sua collaborazione, ma è essenziale per ottenere informazioni utili per il lavoro successivo (feedback).
Concludendo, il controllo del dolore in età pediatrica non può essere affrontato in maniera improvvisata, ma deve essere programmato e personalizzato. Particolarmente utile appare lo sviluppo di “Servizi del dolore pediatrici”, team multidisciplinari impegnati sia nell'assistenza al paziente che nella formazione del personale sanitario e non.
Giuliana Fognani