lunedì, aprile 10, 2006

La nascita da taglio cesareo: è diverso per il neonato?

Il taglio cesareo (TC) sta registrando un preoccupante aumento in Italia negli ultimi anni. Le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sostengono che il tasso di TC non dovrebbe superare il 15%, ma in Italia abbiamo già superato il 30% ed in alcune regioni come la Campania siamo al 60%. La gravità della situazione si può ben capire se consideriamo che ciò comporta un aumento della spesa sanitaria, un maggior rischio di morbilità e mortalità materna (essendo il TC un intervento chirurgico) e, in assenza di una chiara indicazione medica, nessun beneficio sulla salute neonatale. Anzi è ampiamente documentato che, a parità di condizioni di salute materna e fetale, l’adattamento neonatale è facilitato nel nato da parto vaginale spontaneo rispetto ad un nato da taglio cesareo in particolare se d’elezione.
Il travaglio spontaneo è preceduto da un’ attivazione ormonale che ne facilita l’evoluzione, così come i successivi adattamenti materno e neonatale.
Per il neonato le principali differenze sono a livello respiratorio, termico, immunologico, neurocomportamentale e relazionale, con possibili effetti a breve e lungo termine.

Adattamento respiratorio
Nel nato da taglio cesareo (TC) rispetto al nato da parto spontaneo per via vaginale sono più frequenti le difficoltà respiratorie (tachipnea transitoria nel nato a termine e distress respiratorio nel pretermine). I più alti livelli di catecolamine neonatali stimolate dal travaglio fanno sì che la compliance polmonare sia migliore; esse stimolano il riassorbimento del liquido alveolare e la produzione di surfactante. Il rischio di problemi respiratori nel neonato è 6,9 maggiore nel nato da TC d’elezione rispetto al nato per via vaginale e 2,8 maggiore nel nato da TC a travaglio iniziato.
In caso di TC d’elezione il pre-trattamento con ossitocina (con induzione artificiale del travaglio) provoca un peggiore adattamento neonatale, mentre un effetto positivo è dimostrato dal pre-trattamento con terbutalina, stimolante dei recettori -adrenergici uterini (più alti livelli di catecolamine e di glicemia, migliore funzionalità respiratoria, anche se le madri sanguinano un po’ di più durante l’intervento)
Pertanto in caso di TC d’elezione è conveniente, se possibile, aspettare l’inizio spontaneo del travaglio, mentre è controproducente indurlo artificialmente.

Adattamento termico, glicemico e ripresa del peso
La temperatura è più elevata e si mantiene meglio ai livelli fisiologici nei nati da parto spontaneo vaginale rispetto ai nati da TC in corso di travaglio ed è migliore in questi rispetto ai nati da TC d’elezione. In questi ultimi avvengono un minor aumento di nor-adrenalina, cortisolo, ormoni tiroidei ed una minore attività simpatica nei primi 30min., oltre ad una minore attività termogenetica del grasso bruno neonatale. Inoltre i livelli glicemici sono mediamente inferiori ed anche la ripresa del peso neonatale avviene in tempi mediamente più lunghi.

Trasfusione placentare
La fisiologica trasfusione placentare, che al momento della nascita fa sì che 20-35 cc/Kg di sangue passino dalla placenta al neonato, è minore in caso di TC d’elezione rispetto ad un parto per via vaginale (per mancanza delle contrazioni uterine). E’ noto che una minore trasfusione placentare, riducendo i depositi di ferro, può facilitare l’insorgenza di anemia sideropenica ad un anno di età.

Adattamento immunologico
Il travaglio ha effetti favorevoli sullo sviluppo immunitario. Nei nati da TC abbiamo ritardo ed alterazione nella colonizzazione batterica intestinale (cruciale per lo sviluppo della tolleranza orale e lo stimolo allo sviluppo immunitario precoce extra-uterino), una diminuzione del numero dei neutrofili fetali e delle cellule natural killer, una diversa attività fagocitarla. E’ stato ipotizzato che questi fattori possano alterare lo sviluppo del rapporto tra linfociti Th1 e linfociti Th2, con conseguente maggior rischio di sviluppare atopia (lo sviluppo della tolleranza orale è di stimolo alle attività Th1 e inibisce la IL-10 e il TGF-β e quindi le attività Th2). Ciò potrebbe spiegare la recente documentazione, che ha trovato già diverse conferme, della maggiore incidenza di asma allergico (senza aumento di atopia, rinite allergica, eczema atopico) nei nati da TC e la maggiore ospedalizzazione per asma e gastroenteriti nel primo anno di vita.

Adattamento neurocomportamentale e relazionale
Nel nato da parto vaginale nei primi 2 giorni di vita il sonno è più stabile, con meno transizioni tra sonno e veglia, più sonno leggero e singoli periodi di sonno più brevi, sia rispetto al TC d’urgenza che d’elezione. Nel nato da TC è stata anche dimostrata una maggiore immaturità ed instabilità funzionale all’EEG dinamico, con ritardo nell’organizzazione della ritmicità circadiana dei pattern del sonno, più bassa soglia di convulsività.
Il nato da TC è meno propositivo, cioè manifesta minore iniziativa a livello posturo-motorio e comportamentale, sia per gli effetti dell’anestesia materna (ciò è dimostrato anche in nati da analgesia durante il travaglio), che per il diverso stato neuroendocrino dovuto alla mancanza del travaglio. Ciò rende meno attivi i primi contatti con la madre, potendo disturbare il processo del ‘bonding’, così come l’instaurarsi dell’alimentazione al seno.
Nel TC, ed in particolare in quello d’urgenza, è dimostrato un instaurarsi più lento della relazione madre-neonato; ancora ad un mese vi sono meno periodi di contatto occhio-occhio tra madri e neonati e ad un anno le madri che hanno subito un TC d’urgenza riferiscono maggiore incertezza sulle loro capacità di accudire il bambino (maggiori difficoltà nell’adattarsi alla nascita ed al ruolo genitoriale), senza che vi siano significative differenze tra i bambini in termini di comportamento generale e di sviluppo psicomotorio.

In conclusione abbiamo oggi sempre più evidenze e conoscenze per affermare che vi è una profonda differenza nell’adattamento neonatale e materno tra il nato per via vaginale e quello per TC, specie in assenza di travaglio. Vi è un chiaro effetto di promozione di salute da parte del parto spontaneo per via vaginale, sia a breve che a lungo termine, che deve essere ben conosciuto dagli operatori sanitari e comunicato correttamente alle madri. Il TC va effettuato solo per giustificati motivi medici.
Gherardo Rapisardi (articolo pubblicato sul il nuovo anno 9 n°1)