sabato, febbraio 16, 2008

Note sintetiche di andrologia pediatrica: le patologie testicolari più frequenti

Molte sono le patologie che possono manifestarsi alla nascita o nei successivi periodi pre-puberale o puberale o post-puberale a carico dei testicoli.
Una di queste è rappresentata dall'idrocele, caratterizzato dalla presenza di liquido nello scroto. Tale liquido proviene dal peritoneo, cioè dalla cavità addominale che è la sede originaria dei testicoli. Da tale sede i testicoli percorrono un tragitto biologicamente predeterminato e condizionato dalla secrezione ormonale oltre che da strutture anatomiche, prima fra le quali il "gubernaculum testis". Si tratta di una specie di motrice che guida il testicolo nella borsa scrotale e qui lo salda in modo che non possa risalire nella cavità addominale.
Il testicolo, infatti si colloca nello scroto perché per una normale crescita e per un normale funzionamento necessita di una temperatura più bassa di quella dell'addome. E' comune esperienza delle mamme che la febbre determina un notevole rilassamento dello scroto, anzi spesso ci si accorge proprio da questo segno che il bambino ha la febbre. Si tratta di un meccanismo di difesa : di fronte al calore che proviene dall'addome, la muscolatura dello scroto si rilassa per allontanare il testicolo .
Entro il primo anno di vita l' idrocele scompare nel 95% dei casi; teoricamente nel giro di 2-3 anni deve scomparire del tutto a testimonianza della completa chiusura del canale aperto fra addome e scroto e che permette la migrazione della gonade. Una volta espletata la sua funzione il canale deve chiudersi.
Se il canale non si chiude , oltre alla presenza di liquido nello scroto, si possono verificare le ernie intestinali che rappresentano una patologia chirurgica con possibili manifestazioni di urgenza terapeutica; non solo, ma il testicolo spesso rimane mobile e quindi più soggetto alla torsione del suo funicolo vascolo-nervoso, evento drammatico caratterizzato da forte dolore spesso a prevalenza addominale (per le irradiazioni nervose e vascolari del dolore di tipo infartuale). La terapia è chirurgica ed urgente, pena la necrosi del testicolo.
Il testicolo mobile può, tuttavia, accompagnare per tutta la vita un maschio senza presentare l'evento torsione. Per quanto riguarda il significato della mobilità del testicolo, recenti studi hanno dimostrato come questo problema sia estremamente frequente nei maschi adulti che presentano problemi di infertilità senza possibili altre cause, per cui da parte di moltissimi Andrologi, fra i quali chi scrive, si consiglia la "orchidopessi", cioè la fissazione del testicolo prima possibile. Trattasi di un piccolo intervento, eseguito in regime di ricovero diurno, e con impegno biologico minimo.
Altro importante aspetto che contribuisce nell'indicazione all'intervento, è la possibilità di tenere il testicolo sotto controllo anche da parte della mamma. Una torsione del testicolo ritenuto in addome è evento non infrequente, di difficile diagnosi anche per pediatri esperti. Ma più drammatica è l'evoluzione di un cancro testicolare che non può essere diagnosticato poiché nascosto dalla posizione anomala del testicolo stesso.
Infine esistono studi effettuati con la fluorangiografia che mostrano una comunicazione, attraverso la circolazione linfatica, del liquido dell'idrocele con quello addominale. Tale comunicazione , aumentando la temperatura del testicolo, può impedirne una normale crescita, per cui è indispensabile monitorizzare con ecografie seriate nel tempo la crescita del testicolo.
Altri problemi possono intervenire nella migrazione del testicolo verso la sua definitiva sede anatomica: la discesa, per vari motivi può rimanere incompleta ed il testicolo non arrivare mai nello scroto ed arrestarsi in un punto qualsiasi del suo tragitto. Il criptorchidismo (cioè il testicolo non disceso o ritenuto) è caratterizzato dal fatto che il testicolo si trova nell'addome. Questa evenienza va corretta entro i due anni di età, poiché le statistiche dimostrano che i tumori del testicolo sono più frequenti nei casi di criptorchidismo corretti dopo questa età. Una eccessiva permanenza a contatto del calore addominale può inoltre determinare gravi alterazioni strutturali del testicolo, a volte irrecuperabili. Anche in questi casi è alta la percentuale di rischio di una torsione intra-addominale del funicolo. Dobbiamo , infine, sottolineare che il testicolo criptorchide operato va comunque tenuto sotto controllo specialistico anche negli anni successivi al suo riposizionamento nello scroto. A questo proposito, si coglie l'occasione per ribadire la necessità di continuare a seguire un testicolo operato per qualsiasi motivo, poiché non è certo che questo testicolo abbia risolto tutti i suoi problemi con l'intervento chirurgico ancorché tempestivo e ben condotto.
Altra patologia, legata al calore, che può determinare una crescita alterata del testicolo è il varicocele. Si tratta di vene varicose che si producono nel funicolo spermatico, nella stragrande maggioranza dei casi, al momento della pubertà. In questo periodo, il testicolo è l'organo del corpo umano soggetto alla maggior crescita volumetrica percentuale. Tale rigogliosa crescita, che si manifesta in un breve lasso di tempo , produce un grande afflusso di sangue arterioso che, per così dire, ingorga lo scarico venoso. Il varicocele è presente nel 15-20 % della popolazione pubere maschile mondiale, e può avere vari destini.
Spesso scompare spontaneamente; altrettanto spesso persiste e determina un rigonfiamento al di sopra del testicolo. Le vene varicose del testicolo permettono un reflusso di sangue dall'addome e quindi un aumento della temperatura del testicolo stesso. Tale situazione da moltissimi studiosi è stata messa in relazione alla infertilità maschile, se non fosse altro perché il 41% dei pazienti maschi che si presentano presso i centri per la infertilità presenta un varicocele . E' altresì vero che esistono maschi adulti con varicocele normalmente fertili. Di fronte ad un varicocele dell'adulto si studia lo sperma e si valuta se presenta alcune delle alterazioni da molti ritenute tipiche del varicocele; nei maschi non ancora maturi, si prendono in considerazione altri parametri il più importante dei quali è il volume testicolare. Poiché oltre l'85% del testicolo è formato da cellule che devono produrre spermatozoi, una diminuzione del volume testicolare sarà caratterizzata prevalentemente dalla perdita di queste specifiche cellule con conseguente alta probabilità di alterazioni della fertilità. Una differenza del volume testicolare che varia dal 10 al 20% nei giovani che non possono essere sottoposti ad esame dello sperma, può essere di per sé sufficiente per consigliare un intervento di correzione del varicocele: intervento della durata di ca. 20 minuti, con ospedalizzazione diurna e minimo impegno biologico.
Comunque è sempre la valutazione complessiva del giovane maschio che determina la condotta clinica, la quale presenta margini di "adattabilità" e richiede esperienza rispetto ai tempi ed ai modi di sviluppo del testicolo. Oggi, inoltre, quando non possiamo studiare lo sperma, abbiamo a disposizione esami che studiano la vascolarizzazione arteriosa e venosa del testicolo, oltre alla sua volumetria in maniera abbastanza attendibile.
Se il varicocele si manifesta dopo la pubertà richiede un immediato studio dell' addome ed in particolare dei reni, alcune affezioni dei quali possono manifestarsi proprio con un varicocele, più spesso destro, mentre quello puberale, nella grandissima maggioranza dei casi, è sinistro.
Il testicolo può presentare patologie anche nei suoi annessi, la più frequente delle quali è la cisti dell'epididimo la cui valutazione è delicata, poiché nella maggioranza dei casi si verifica una discrepanza tra la modesta importanza clinica della patologia e la paura che suscita questa neoformazione nel giovane maschio o nei suoi genitori. Un esame ecografico dimostrerà il contenuto liquido della cisti, ne potrà valutare le dimensioni anche al fine della successiva monitorizzazione. Per la terapia, la cisti dello epididimo merita sempre una valutazione specialistica e solo raramente questa è chirurgica.
Alessandro Papini